口服降糖药药名都大致相同，很多临床大夫和患者常常分不清每一种降糖药的分类及作用机制，今天，就和您聊一聊口服降糖药的选择问题。

降糖药共8类——7类口服+1类注射
　　一、双胍类
　　二、磺酰脲类促胰岛素分泌药
　　三、非磺酰脲类促胰岛素分泌药
　　四、α-葡萄糖苷酶抑制剂
　　五、噻唑烷二酮类（TZDs）胰岛素增敏剂
　　六、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂
　　七、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂
　　>>（注射）胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂

　　
　　第一类　双胍类药：代表药物---   二甲双胍

　　◆首选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效，特别是肥胖的2型糖尿病。
　　◆2型糖尿病患者的一线用药，和药物联合中的基本用药。　　
　　1、二甲双胍为什么是二型糖尿病的首选药？
　　A.血糖改善明显；有剂量依赖效应——增加剂量降糖更明显。
　⑴肝脏——抑制糖异生，减少肝糖输出；
　　⑵外周组织（肌肉、脂肪）——改善肌肉糖原合成，降低游离脂肪酸水平，提高胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用；
　⑶肠道——抑制肠壁摄取葡萄糖；提高胰高血糖素样肽-1（GLP-1）水平。
　　B.减轻体重；
　　C.明确的心血管保护作用。　　
　　2.、注意事项
　⑴既往有乳酸酸中毒史者慎用。
　　曾经的“苯乙双胍”——乳酸酸中毒风险大，已不使用。
　⑵单药不显著增加低血糖风险
　　但与胰岛素、促胰岛素分泌药联合使用时可増加低血糖危险。

　　
　　第二类　磺酰脲类促胰岛素分泌药：代表药物--格列吡嗪、格列本脲、格列齐特、格列美脲、格列喹酮　　
　　

1.机制特点
　　通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素，降低血糖。

2.选择

　　3.典型不良反应
　　⑴最常见——低血糖——须在进餐前即刻或餐中服用。
　　格列本脲——降糖作用强，持续时间长，一旦出现低血糖，纠正起来很困难——一定要注意不可过量。
　　⑵心血管安全性——“格列本脲”对缺血的心肌可能有害。　　　　
  　⑶磺酰脲类“继发失效”
　　——使用之初的1个月或更长的时间，血糖控制满意，但后来疗效逐渐下降。
  　⑷口腔金属味、食欲减退或增强，与食物同服可减少这些反应；
  　⑸血液系统——粒细胞计数减少、血小板减少症。
　　⑹其他：恶心、皮肤反应及肝功能检测结果异常，暂时性视力障碍。体重轻度增加。

　　
　　第三类　非磺酰脲类促胰岛素分泌药：代表药——瑞格列奈、那格列奈、米格列奈

　　无需餐前0.5h服用，餐前即刻服用“餐时血糖调节剂”。
　1、机制特点　　　

　　作用靶位与磺酰脲类相同，亦作用于胰岛B细胞膜上的磺酰脲受体，但结合区域不同。
　　⑴快进快出——与磺酰脲受体的结合与解离的速度均较迅速，促进胰岛素分泌的作用快而短——吸收快、起效快，作用时间短，那/瑞格列奈起效时间分别为15min和30min。
　　⑵空腹、餐后都可用。可单独使用，或与其他降糖药联合应用（磺酰脲类除外）。　　
　　2、临床用药评价
　　作为使用二甲双胍后没有达到血糖目标值患者的辅助治疗，尤其是在磺酰脲类药物有禁忌时，或患者不适宜使用胰岛素时。
　　尤其是有低血糖风险的慢性肾脏病患者。瑞格列奈——适用于老年和糖尿病肾病者——无肾脏功能不全者使用的禁忌，在体内无蓄积。在主餐前15min服用。

　　
　　3、典型不良反应
　⑴低血糖；
　⑵体重增加；
　⑶呼吸道——呼吸道感染、类流感样症状、咳嗽。
　　
　　4、相互作用
　⑴.与二甲双胍或α-葡萄糖苷酶抑制剂合用——协同，易出现低血糖，即服糖果或饮用葡萄糖水可缓解。餐前10～15min给药，可减少低血糖风险。
　⑵.服用期间不宜嗜酒。

　　
　　第四类　α-葡萄糖苷酶抑制剂：代表药——阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇　　　　
　1、机制
　　在小肠上部通过竞争性抑制双糖类水解酶α-葡萄糖苷酶的活性而减慢淀粉等多糖分解为双糖（如蔗糖）和单糖（如葡萄糖），延缓单糖的吸收，降低餐后血糖峰值。
　　适用于——以碳水化合物为主要食物成分，和餐后血糖升高者。　　
　　　　适合中国及亚洲人群以碳水化合物为主的饮食谱。

阿卡波糖
　　——用餐前即刻整片吞服，或与前几口食物一起咀嚼服用。　　
　　优点——
　⑴口服后很少被吸收，不良反应少。
　⑵不增加体重，并且有使体重下降的趋势。
  ⑶本身不会引起低血糖。
　　与磺酰脲类、二甲双胍或胰岛素一起使用，可能会低血糖。
　　【注意】如发生急性低血糖——应使用葡萄糖。
　　不宜使用蔗糖——（蔗糖分解为果糖和葡萄糖的速度更加缓慢）。
　

2.  典型不良反应

　　⑴胃肠道反应——最常见——胃胀、腹胀、排气增加、腹痛、胃肠痉挛性疼痛、肠鸣响——“爱放屁”

　⑵禁用于——有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者。

第五类　噻唑烷二酮类（TZDs）胰岛素增敏剂：代表药——吡格列酮、罗格列酮　　　

　　
　　1、机制
　⑴改善组织对胰岛素的作用敏感性　——作用于脂肪、肌肉及肝脏来增加胰岛素敏感性。　⑵提高细胞对葡萄糖的利用而发挥降低血糖的疗效，明显降低空腹血糖及胰岛素和C肽水平；对餐后血糖和胰岛素亦有降低作用。仅在有胰岛素存在的情况下才发挥作用，不适用于1型糖尿病或糖尿病酮酸中毒患者。

　　
　2、典型不良反应——多且重。
　⑴体重增加和水肿——TZD的常见不良反应。
　　液体滞留、心力衰竭。
　⑵血液——贫血、血红蛋白降低、血容量增加、血细胞比容降低；
　⑶骨关节系统——增加女性骨折风险；背痛、肌痛、肌酸激酶增高；
　⑷低血糖？——单独使用时不导致，与其他联合使用可导致。
　　　　
　　第六亚类　二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂：代表药——西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀、阿格列汀
　　

　　
　　1、机制
　　进食后血糖高时，胃肠分泌细胞分泌两种肠促胰岛素——
　　⑴胰高糖素样肽-1（GLP-1）
　　⑵葡萄糖依赖性促胰岛素释放多肽（GIP）
　　两种肽均可促进分泌胰岛素。
　　二肽基肽酶-4——迅速降解两种肽。
　　DPP-4抑制剂——减少GLP-1的降解、失活，使内源性GLP-1的水平升高，延长其活性，GLP-1增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，并能减少肝葡萄糖的合成。

　DPP4抑制剂——X格列汀——特点：
　⑴联合用药上更加随机、方便，既可单药亦可联合，能与其他药任意搭配。
　⑵刺激胰岛素分泌具有血糖依赖性，发生低血糖反应较少，对体重、血压几乎无影响。
　⑶中效、稳定地降低糖化血红蛋白。　　

　　
　　2、典型不良反应
　⑴体重——中性，或轻度增加。
　⑵AST或ALT持续≥正常上限的3倍，应停药。
　⑶严重超敏反应：
　⑷咽炎、鼻炎、上呼吸道感染；泌尿道感染；急性坏死性胰腺炎；腹泻；肌痛、重度持续性关节痛、高血压。

　　第七类　钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂：代表药——达格列净、　恩格列净、卡格列净　　

　　
　　1、机制——相对弱效的降糖药。
　　钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）表达于肾近端小管，介导近90%滤过葡萄糖负荷的重吸收。SGLT-2抑制剂——抑制葡萄糖重吸收，促进肾脏对葡萄糖的排泄，轻度降低血糖。　
　　

　　
　　2.、典型不良反应
　　生殖泌尿道感染——尿里糖多了嘛…….　　
　　3.、SGLT-2抑制剂另一特点　
　　降糖作用不依赖于胰岛B细胞功能及胰岛素敏感性
 　4.与胰岛无关。
　　降低血糖和糖化血红蛋白的能力——受滤过的葡萄糖负荷和这类药物引起的渗透性利尿的限制。

　　最后一类——不同于前7类【皮下注射】：代表药——艾塞那肽、　利拉鲁肽、　贝那鲁肽

　　一日注射1次/2次即可。
　　胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂：　　
　　一、机制
　　以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌；抑制不适当的餐后胰高血糖素释放。　　通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。
　　优势：
　　⑴显著降低体重。
　　⑵可控制收缩压，改善心血管功能，降低心血管事件风险。

　　【药品用法】
　　仅用于皮下注射（大腿、腹部或上臂皮下）。
　　⑴艾塞那肽
　　一日2次，于早餐和晚餐前60min内给药，餐后不可给药。每一次给药剂量都是固定的，不需要根据血糖水平作随时调整。
　　⑵利拉鲁肽
　　一日1次，注射时间与进食无关。可在日间任意时间注射。但应维持每日用药时间恒定。　　
　　2、典型不良反应
　　⑴胃肠道——恶心、呕吐、腹泻；
　　⑵胰腺炎；
　　⑶体重减轻；
　　⑷过敏性反应。

重要总结

降糖药——7类口服+1类皮下注射　

1.XX双胍——双胍类——一线，首选，特别是肥胖者
　　2.格列XX（格列本脲…）——磺酰脲类促胰岛素分泌药
　　3.X格列奈（瑞/那…）———非磺酰脲类促胰岛素分泌药
　　4.阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇——α葡萄糖苷酶抑制剂
　　5.X格列酮（罗/吡…）——噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂
　　6.X格列汀（西/阿…）——二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂
　　7.X格列净（达/恩…）——钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂
　　>>注射：X肽（艾塞那肽……）——胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂

2017年中国2型糖尿病防治指南
　　◆2型糖尿病药物治疗首选药——二甲双胍。
　　◆不适合二甲双胍者——促胰岛素分泌剂或α-葡萄糖苷酶抑制剂。
　　◆如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可加用促胰岛素分泌剂或α-葡萄糖苷酶抑制剂。不适合使用促胰岛素分泌剂或α-葡萄糖苷酶抑制剂者可选用胰岛素增敏剂或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂。
　　◆两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者，可加用胰岛素或采用3种口服药联合治疗，或加用胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。
　　◆如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗。采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。