2020年8月20-21日由青海省卫生健康委主办、青海省妇保健院承办的2020年上半年省级孕产妇死亡评审会议在西宁顺利召开。省卫生健康委妇幼健康处尚鸿副处长、三级调研员郭桂梅、四级调研员王晓光、省妇幼保健院赵成茂院长出席会议。会议由省妇幼保健院李庆业副院长主持。

会议邀请了青海省人民医院、青海大学附属医院、青海红十字医院、青海省妇女儿童医院、青海省妇幼保健院的产科、急诊ICU、脑外科等相关专业的9位省级评审专家。参加会议的还有各市（州）级、相关区（县）级卫生健康委（局）分管领导、妇幼保健机构负责人、妇幼卫生监测负责人、相关医疗保健机构医务科主任、产科主任、经治医生等，共计110余人。

开幕式上，省卫健委妇幼处四级调研员王晓光阐述了此次评审会的目的是通过医疗保健机构和各级卫生行政部门的共同参与，多层面了解孕产妇死亡评审工作，找出孕产妇死亡的原因和预防干预措施，从而提高医疗服务质量，有效降低我省孕产妇死亡率。

省妇幼保健院赵成茂院长对全省2020上半年的孕产妇死亡情况和省级评审病历的情况进行了详细介绍，并提出要求：一是希望专家们能畅所欲言,以严谨的态度、专业的知识技能从各方位、各层面综合分析死亡原因和影响因素，提出切实可行的干预措施。各级医疗机构要做好妇幼保健管理工作，强化产科人员的知识技能培训，特别是危急重症孕产妇的识别和处理，提高孕产妇急救成功率。二是各级卫健委（局）的领导要落实和强化责任，采取综合措施，降低孕产妇危重症和死亡的发生。

随后，李庆业副院长介绍了评审模式和评审规则，提到此次评审的全部病历均按照国家评审模式进行，采用死亡孕产妇相关医疗机构的经治医生汇报病历，由主评专家引领点评的方式进行评审。

各位专家们按照评审规则，从医疗技术层面和管理层面对病历逐一进行了分析和讨论，研究死亡原因和影响因素，提出干预措施。评审结束后，省妇幼保健院项目办张莲勋副主任对评审结论进行了现场反馈。

尚鸿副处长对全省孕产妇死亡评审工作进行了总结，指出了通过此次评审发现的问题，一是基层医疗保健机构（乡级、村级）对孕产妇的系统管理存在很大漏洞，孕产妇系统管理率过低。二是各级医疗保健机构的宣传教育不到位。三是基层医疗保健机构病历资料短缺，医务人员能力不足。四是医务人员的专业技术水平有限，产科质量差。五是县（区）级医疗机构危重孕产妇救治中心的建设不到位。并针对存在的问题提出了要求，一是各级医疗保健机构要提高责任心，做好孕产妇的孕期保健和五色分级，尤其是高危孕产妇的识别和管理。二是加强危重孕产妇救治中心的建设，全面提升危重孕产妇的救治能力。三是强化培训督导，促进产科的医疗救治水平。四是总结经验教训，查找不足和短板，认真反思，提出整改措施。五是加大宣传教育力度，让人民群众充分认识到孕产期保健的重要性。